¿Qué sentido tiene un médico de atención primaria?

"Todavía no entiendo realmente qué está pasando con el sistema de salud, y he estado aquí casi cinco años", dice Alistair, un periodista deportivo que vive y trabaja en la ciudad de Nueva York. Un ciudadano estadounidense por parentesco,pero criado en Inglaterra, dice que recién ahora está empezando a enfrentarse al arriesgado negocio de los seguros. "En Gran Bretaña no es necesario que lo entiendas, simplemente vas al médico y te tratan y luego te vas a casa. Peroaquí hay copagos, deducibles y todo esto palabras . Simplemente no es agradable tener ese estrés adicional cuando estás enfermo ”.

Para alguien que nunca había tenido que pagar un tratamiento, ni siquiera echar un vistazo a una factura médica o un formulario de seguro hasta que tenía 30 años, las experiencias de Alistair en los consultorios médicos estadounidenses hasta ahora lo han hecho desconfiar de los motivos de los médicos.. "Aquí siempre sospechas del exceso de tratamiento aquí", suspira. Cuando vio a un dermatólogo por un lunar preocupante, por ejemplo, le recomendaron que se sometiera a un procedimiento para que se lo quitaran quirúrgicamente. Pero no fue hasta después.que su amigo, un médico calificado de Australia que actualmente ostenta el dudoso título de mundial hogar del melanoma , le dijo: “Eso es una mierda, en Australia lo habrían borrado.Te han sobretratado por completo allí para poder cobrarte ".

Mike, un editor de contenido en San Francisco, quien me dice que actualmente está enganchado por $ 250 por una visita de rutina a su médico, que posteriormente fue impugnada por sus aseguradoras de una manera que está resultando demasiado desconcertante para cuestionarla, puede comparar la atenciónen la otra dirección, habiendo vivido en el Reino Unido durante dos años como estudiante. En general, dice que prefiere la seguridad y la simplicidad del Servicio Nacional de Salud de Reino Unido, de pagador único y financiado por el estado. Sin embargo, ve "beneficios ocasionales en los EE. UU.sistema, que sería principalmente la disponibilidad de especialistas. Me gusta que sea bastante fácil pasar de una persona de atención primaria a un especialista en cualquier situación ”. En el Reino Unido, este no siempre es un proceso sencillo: sin obtener primero underivación de un médico de atención primaria, universalmente conocido como "médico de cabecera" para el médico de cabecera, por lo general es imposible ver a un especialista de ningún tipo.

Y le gusta el hecho de que en los EE. UU., El tratamiento excesivo y las referencias excesivas por dolencias menores parece estar muy extendido entre los consultorios de atención primaria.", dice." Pero estoy de acuerdo con eso, porque soy un poco hipocondríaco. Así que prefiero hacerme pruebas para todo, para estar 100% seguro "., le preocuparía que el tratamiento insuficiente fuera la norma. A menudo, el consejo era: "Toma dos Nurofen [Advil] y no te preocupes", recuerda, "cuando mi papá, que es médico en los EE. UU. -que obviamente no tiene un incentivo financiero, diría: 'Necesitas revisar esto' ”.

La próxima vez que se presente en el consultorio de su médico, entonces, hay peligros ocultos de los que incurrir más allá de cualquier cargo inesperado, en cualquier lado del Atlántico en el que se encuentre. Como dice Mike, “Parece que hay incentivos queno son necesariamente de interés para los pacientes en ambas direcciones: para ahorrar costos en el Reino Unido y un incentivo para gastar más en los EE. UU. ”

sin pesar todo el edificio de Gran Bretaña atesorado a nivel nacional atención médica universal contra el sistema más disputado y fragmentado de los EE. UU. Aunque eso se logra muy bien aquí y aquí - y para leer sobre cómo se sienten realmente los británicos sobre su NHS, esto feed de Twitter siempre es instructivo, la forma en que se gestiona la atención primaria en ambos lugares revela una marcada divergencia en las culturas.En los EE. UU. Al menos uno de cada tres las visitas a un médico de atención primaria PCP resultan en una derivación a un especialista que es el doble de derivaciones que los médicos de cabecera en el Reino Unido, una tendencia desencadenante que ha ido en aumento desde al menos finales de la década de 1990 . Los trabajos en atención primaria tienden a pagar sustancialmente menos para los médicos que aquellos en campos especializados de la medicina es al revés en Gran Bretaña, y el desgana el hecho de que los médicos jóvenes ingresen al campo es en parte la razón por la que muchos consultorios de médicos de familia tradicionales han estado cerrando sus puertas en todo Estados Unidos. Según Instituto de costos de atención médica , las visitas al consultorio de los PCP disminuyeron en un 18 por ciento entre 2012 y 2016, y en abril, Walgreens anunciado estaría lanzando clínicas de atención primaria dirigidas por médicos en varias de sus tiendas, respondiendo al deseo de formas más convenientes de hacerse el chequeo.

En un aparente telón de fondo de disminución tanto en la demanda de los pacientes como en el entusiasmo del médico por el tratamiento de principio a fin dentro de la práctica primaria, es posible que se pregunte por qué todavía lo desvían a través de sus salas de espera, cuando realmente desea ver a un especialista.También podría preguntarse, dado que está en un estado de ánimo de diagnóstico, de dónde proviene realmente toda esta presión por las referencias y el tratamiento excesivo.

Trato referencial

según Daniel Brotman , profesor de medicina y director del Programa de Hospitalarios en el Hospital Johns Hopkins, en el nivel de atención primaria y medicina hospitalaria, esa presión no es predominantemente financiera. "Los pacientes a menudo asumen incorrectamente cuáles son esos impulsores financieros", dijo.dice. "Realmente me frustra cuando escucho acusaciones de que los médicos están ordenando esta, esa u otra prueba, o manteniendo al paciente en el hospital innecesariamente, para ganar más dinero. Creo que los incentivos financieros están cada vez más alineados con menos cuidado en lugar de más cuidado ”.

Las aseguradoras que aprueban a los PCP en sus listas, presumiblemente, no les gusta pagar por procedimientos innecesarios, por ejemplo, y tampoco los empleadores que pagan las primas ni los administradores que buscan atención financiada por el estado.lados en los que los recursos se estiran en todo el sistema de atención de la salud; en 2017 , el gasto en atención médica de EE. UU. Fue de $ 10,739 por persona, más que cualquier otra nación desarrollada, lo que representa el 18 por ciento del PIB.

Además, los incentivos financieros directos para las referencias entusiastas están muy restringidos por ley. Federal " estatutos anti-retroceso ”significa que es ilegal que los propios médicos reciban algún tipo de tarifa por sus derivaciones, ni pueden enviar pacientes a negocios en los que tengan participación.

Sin embargo, es atención médica, por lo que hay áreas grises. En diciembre, el Wall Street Journal publicado un exponer en una tendencia de los hospitales a apoyarse en sus médicos internos para que los refieran internamente a fin de evitar la "fuga" de negocios a los competidores y, en cambio, inspirar a los pacientes a "mantener". "Los hospitales han ganado más poder sobre los médicos con una ola deadquisiciones de prácticas y contrataciones en los últimos años ", escribieron los reporteros, y" se están volviendo más agresivos en la dirección de cómo los médicos refieren para cosas como cirugías, atención especializada y resonancias magnéticas ".

Y como Sandeep Jauhar, MD describió en un 2009 New York Times artículo , hay otras formas en las que los médicos podrían beneficiarse de la transferencia de pacientes a colegas, quizás sin darse cuenta. Observando que dentro de los círculos profesionales, derivar pacientes puede convertirse en una forma de establecer contactos. “Cuando estaba en capacitación, las simples derivaciones delos internistas, como los pacientes con hipertensión leve, me molestaban como una pérdida de tiempo ", escribe Jauhar." Ahora que estoy en la práctica, les doy la bienvenida. [Como] médico de pleno derecho, aprecio el negocio ".un tratamiento innecesario puede surgir de una cultura de cortesía profesional, en lugar de una queja absoluta: "Es difícil no ver una derivación como una propuesta de otro médico, y es igualmente difícil no devolver el favor".

Dinero sobre la mesa

Si hay áreas en las que los pacientes pueden querer estar atentos a los médicos verdaderamente mentirosos en la marca, dice Brotman, es mucho más probable que sea un riesgo en el ámbito de las especialidades de procedimientos: cirugías y exámenes que tienen una prima porsus profesionales altamente capacitados. Si bien él cree que tales abusos de experiencia son poco comunes, "eso no significa que no exista una situación ocasional en la que pueda tener un médico codicioso que esté tratando de justificar la realización de procedimientos adicionales.un cirujano, ganan mucho más dinero estando en el quirófano que cuando lo ven a usted en la clínica, y un gastroenterólogo va a ganar mucho más dinero en endoscopia suite. ”

Sin embargo, lejos de este tipo de procedimientos, “cuando se habla de solicitar pruebas y medicamentos y mantener a los pacientes en un hospital por períodos más largos, o admitirlos en el hospital en primer lugar, estas son cosas en las que hay de verdad incentivos económicos directos mínimos, si los hay, para el médico ”.

Entonces, si en gran medida no tiene que ver con los pagos por cosecha, ¿qué? es ¿impulsando la tendencia de la industria del cuidado de la salud hacia el sobretratamiento? Junto con sus colegas, Brotman ha realizado investigación extensa en el fenómeno en los EE. UU., Y ha demostrado que alrededor de una cuarta parte de las pruebas médicas, más de una décima parte de los procedimientos y poco más de una quinta parte de la atención médica en general son innecesarios. Él cree que las causas de esto son difusas y sistémicas. Algunas de lasla resaca proviene de los propios pacientes, de un enfoque de la cultura del consumidor para la atención médica Anexo A: Walgreens, de una "percepción errónea de que más es mejor", de "la noción de que la información adicional no puede hacer daño ..." La lista,dice Brotman, continúa. "Tendemos a me gusta se le ofrecen tratamientos, procedimientos y pruebas, y debemos alejarnos de eso ".

Sin embargo, parte de la motivación proviene del otro lado del escritorio del médico, donde es posible que haya “médicos que están demasiado dispuestos a ordenar cosas para acelerar la atención que se brinda, porque tienen pacientes esperandohabitación y necesitan continuar con la próxima consulta ". Los médicos también se verán presionados a menudo por los administradores médicos para garantizar que la práctica alcance sus objetivos de satisfacción del paciente y, en cualquier caso, dice Brotman, en general" queremospara complacer a nuestros pacientes ”

Agregue ambos conjuntos de demandas, "y tendrá una configuración perfecta para que el médico ceda a las solicitudes de los pacientes". Para ilustrar, ofrece el escenario de alguien que aparece en el consultorio de su médico quejándose de un dolor de cabezae insistiendo en que necesitan un escáner. "Ciertamente, no es lo mejor económicamente para el médico de atención primaria ordenar un TAC. Por otro lado, puede ser de su interés hacerlo si anticipan que serán 15 minutos de asesoramientopara lo que no tendrían tiempo si intentaran convencer a un paciente de que no lo haga ".

Citación judicial aguda

Brotman quiere enfatizar que el problema de los tratamientos derrochadores se debe a toda una constelación de factores, y no a una cosa en particular. Y otra, señala, es "el miedo a ser demandado, porque te perdiste algo".

La medicina estadounidense tiene una reputación temible a nivel internacional como campo minado de litigios, y según a Informe de negligencia de atención primaria de Medscape realizado en 2017, que encuestó a un total de 4.137 PCP, esto está más que justificado. Poco menos de la mitad 49 por ciento de los médicos que respondieron habían sido nombrados en una demanda, y una quinta parte de ellos había sido implicada por delitosDe los médicos de atención primaria que habían estado involucrados en demandas, el 28 por ciento dijo que “ya no confía en los pacientes y ahora los trata de manera diferente”, mientras que el 39 por ciento “indicó que la amenaza de negligencia influye en sus acciones todo o la mayor parte del tiempo."

Vale la pena señalar, sin embargo, que no es solo el público estadounidense el que tiene a sus médicos en busca de cobertura por negligencia. Los médicos de cabecera en Gran Bretaña no lo están haciendo mejor, según un 2017 encuesta , cuatro de cada cinco informaron que la preocupación por ser demandados les había llevado a ordenar pruebas o referencias innecesarias, mientras que el 41 por ciento admitió haber recetado medicamentos cuando no eran clínicamente necesarios.

Para obtener una idea de cómo esta tendencia podría estar afectando los estándares en la atención primaria a lo largo y ancho, Ruth Kannai, una médica con sede en Israel, lo ha hecho escrito con franqueza sobre el trauma duradero de una demanda presentada en su contra por la familia de un hombre que murió repentinamente. "A menudo se observa que los médicos practican 'medicina defensiva' para evitar demandas por negligencia", escribe.camino después de la acusación. No puedo evitar tener miedo de que me vuelvan a demandar. Sin embargo, cuando reflexiono sobre mi trabajo desde la acusación, veo que la actitud defensiva me convirtió en un mal médico ”.

Lamenta que cuando una mujer entra a su oficina el día enésimo tiempo de quejarse de lo que está bastante segura son los ataques de pánico, "la Dra. Kannai posterior al enjuiciamiento no puede permitirse dejar piedra sin remover", y reflexiona sobre agregar a la larga lista de pruebas que su paciente ya ha tenido, con "ununa punción lumbar, una biopsia de médula ósea y una resonancia magnética del cerebro y la columna cervical ". Sin embargo, en el fondo" sabe que un verdadero médico de familia se tomaría el tiempo para alentar, fortalecer y ofrecer tratamiento. Esperaría lo mejor. Pero ahora, se ha unido al cuadro de médicos que se protegen a sí mismos a costa de la atención genuina de sus pacientes ”.

tiempos de prueba

Ansiedad legal, más caprichos del consumidor, más desgaste médico: es una poderosa combinación de fuerzas que alejan el tratamiento decisivo de los consultorios médicos y lo llevan a las clínicas especializadas, quirófanos y hospitales. Y está dejando un rastro de facturación infernalmente compleja, disputadoreclamaciones, dinero desperdiciado y recursos mal aplicados a su paso. Aparte de remodelar la atención primaria en un sistema de control riguroso y estandarizado en la forma en que funciona en el Reino Unido, ¿cuál es la respuesta para minimizar el desperdicio?

Brotman señala las formas en que podríamos, "como consumidores, reconceptualizar lo que constituye una buena medicina". ¿Hay alguna manera, por ejemplo, de que podamos evaluar a los cirujanos ortopédicos en función del porcentaje de pacientes que ellos? no lo hagas ¿operar? Porque, en igualdad de condiciones, los mejores cirujanos de espalda probablemente serían "los que menos operaron".

Parte de la responsabilidad de hacer que la atención efectiva sea más eficiente recae en los médicos. “Necesitamos pensar en la transparencia al monitorearnos a nosotros mismos; necesitamos tener las herramientas para comunicarnos con los pacientes sobre por qué debemos elegir sabiamente lo que estamos haciendo. ”Él cita el campaña "Elegir sabiamente" , de la Fundación ABIM, como un "ejemplo maravilloso de un programa dirigido por médicos para ayudar a los médicos a reconocer lo que están haciendo demasiado".

En una escala más amplia, piensa que para abordar el problema, se requiere una perspectiva completamente nueva, tanto del público como de la industria del cuidado de la salud, que enfatice la medicina como un esfuerzo colectivo y no solo como un diagnóstico o plan de tratamiento individual.están todos corriendo de una sala de espera a la siguiente.

“Todos debemos reconocer que los recursos no son ilimitados y que el costo de recibir atención está siendo asumido, incluso si usted no es el paciente directamente, sino la sociedad en general”, dice.la mentalidad de que al recibir una prueba o tratamiento costoso, estoy tomando recursos para mí que están destinados a servir a una amplia comunidad de personas en todo el país que necesitan atención médica. Y tenemos mucho de personas que no reciben tanta atención médica como realmente necesitan. Por lo tanto, cada vez que hacemos algo que cuesta mucho dinero para nosotros mismos, debemos darnos cuenta de que indirectamente estamos afectando a la sociedad."

En cuanto a por qué probablemente sea una buena idea que la sociedad en su conjunto se tome la atención primaria en particular más en serio, hay una muy buena razón que se destaca, publicada este año en a trabajo de investigación de las facultades de medicina de Stanford y Harvard. Las personas que viven en áreas de los EE. UU. Donde hay una mayor concentración de médicos de atención primaria viven más tiempo. En promedio, los investigadores encontraron, por cada 10 médicos de atención primaria adicionales por cada 100,000 personas, una comunidadexperimenta un aumento de 51,5 días en la esperanza de vida. Por lo tanto, invertir más en médicos de familia y médicos locales en todo el país, y apoyarlos en general dondequiera que viva, parecería ser un plan inteligente. Porque la alternativa podría dejarnos a todos enfrentando lo peorde deducibles.