Hay esperanza para la crisis de los opioides, pero la política se interpone en el camino

A medida que comienza el lanzamiento de la vacuna COVID, parece haber un rayo de esperanza que la pandemia de coronavirus eventualmente terminará. Mientras tanto, el otro de Estados Unidos epidemia de décadas enfurece. Más de 40 estados han informado de un aumento en las muertes por opioides desde marzo; paros cardíacos relacionados con sobredosis principalmente atribuidos a opioides aumentó en un 50 por ciento este año; y los paramédicos son citando más naloxona use, una señal de que las sobredosis en general están aumentando, no solo las mortales.

Nora Volkow , director del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, me dice que la crisis de los opioides "parece estar empeorando" y espera que el aumento de la mortalidad pueda conducir a una mayor aceptación de tratamientos más completos para el trastorno por consumo de opiáceos OUD, como Brixadi , una inyección semanal o mensual de buprenorfina a punto de ser aprobado por la FDA este mes. Buprenorfina, a agonista parcial de receptores de opioides en el cerebro, es ampliamente considerado el estándar de oro de la gestión de OUD, a pesar de ser en gran medida inaccesible para quienes lo necesitan.

en 2002, la FDA aprobado dos productos de buprenorfina Suboxone y Subutex , para el tratamiento de la adicción a narcóticos en lo que en gran parte considerado el evento más significativo en la medicina de adicciones desde la introducción de mantenimiento con metadona en la década de 1960. Desde entonces, tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina ha demostrado ser al menos dos veces más efectivo como tratamiento basado en la abstinencia, que genera el respaldo de Departamento de Salud y Servicios Humanos , el Organización Mundial de la Salud y el Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones .

“No creo que haya áreas en las que los datos sean inestables”, dice Volkow. “Los estudios han demostrado que los resultados son mucho mejores con la terapia asistida por medicamentos porque reduce significativamente el riesgo de recaída, y reduce la transmisión de enfermedades infecciosas , como el VIH y la hepatitis C ”

La buprenorfina en sí es un opioide, pero solo como a agonista parcial , no se une a los receptores de opioides por completo y provoca euforia. Piense en los receptores de opioides como cerraduras en las que encajan teclas muy específicas, por ejemplo, Oxycontin , Vicodina , fentanilo, heroína, metadona, etc. Vivitrol naltrexona y Narcan naloxona también funciona en esta cerradura, pero a diferencia de los opioides, no crean dependencia; son simplemente bloqueadores, introducen la llave en la cerradura y rompen la manija. La buprenorfina, por otro lado, activa el receptorsolo hasta la mitad, antes de tirar del mango del interruptor de la luz para no permitir que los opioides adicionales lo estimulen más. Como tal, a diferencia de m etadona a agonista completo , es casi imposible una sobredosis de buprenorfina sola, y el receptor permanece lo suficientemente estimulado como para evitar los temidos síntomas de abstinencia de opiáceos a saber, ansiedad, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

la metadona tiene historia más larga de tratamiento medicado para OUD, después de haber sido utilizado desde 1947 . Sin embargo, debido a su potencial de sobredosis, el gobierno lo ha clasificado en programas especiales llamados programas de tratamiento con opioides , el único lugar donde puede obtenerla. Debido a que la buprenorfina es relativamente segura, pueden obtenerla algunos médicos de atención primaria. A pesar de ser limitado, este acceso es crucial, dice Volkow, para sacar el tratamiento de OUD de las sombras."Aceptar la buprenorfina en el sistema de atención de la salud significa que estamos aceptando la adicción como una enfermedad fundamental, para ser tratada como cualquier otra".

La cosa es que la buprenorfina también tiene limitaciones. Suboxone, por ejemplo, solo dura 24 a 36 horas , lo que significa que la abstinencia comienza el día después de la dosis más reciente. Solo se puede recetar un suministro de un mes para evitarlo desvío y, a menudo, mucho menos. Las prisiones y las cárceles se han mostrado particularmente reacias a permitir la buprenorfina, debido al temor a la desviación, dice Volkow, a pesar de que los presos con OUD tienen una probabilidad excesiva de sufrir una sobredosis fatal al ser liberados debido a la disminución de la tolerancia. En 2017, MassachusettsEl Departamento de Salud Pública encontró que la tasa de mortalidad por sobredosis de opioides es 120 veces más alto para los recién liberados del encarcelamiento en comparación con el resto de la población adulta. Esto es particularmente desafortunado dado que existe una terapia asistida por medicamentos basada en la evidencia, pero en gran medida no está disponible para las personas que más la necesitan.

La desviación, en este contexto, es "la transferencia de cualquier sustancia controlada legalmente prescrita del individuo para quien fue recetada a otra persona", a impulsor principal del cual es abuso de opioides. Sin embargo, el desvío de buprenorfina sí lo es muy poco común , que comprende menos del 1 por ciento de todas las drogas reportadas desviadas en 2014 según la Oficina de control de desvío de la DEA . Y cuando ocurre, se usa principalmente para controlar la abstinencia. "La evidencia es clara de que el principal impulsor de la desviación de buprenorfina es la falta de acceso al tratamiento con buprenorfina", confirma James Gasper , el farmacéutico de trastornos por uso de sustancias del Departamento de Servicios de Atención Médica de California.

"El desvío no es un signo de que una persona no haya tomado la medicación de manera adecuada", explica Justin Kunzelman , cofundador de Rebel Recovery Florida . “Es una señal de que el sistema no ha permitido el acceso adecuado, tanto que la gente tiene que salir a la calle para recibir atención para el trastorno por uso de sustancias. ¿Quién compra buprenorfina como su droga diaria? En 20 años en la calle,Nunca, nunca había alguien que se me acercara y me dijera: '¿Sabes dónde puedo conseguir algo de dinero?' Si las personas estuvieran compartiendo medicamentos para el corazón de forma ilícita, ¿diríamos que están abusando de ellos o nos preguntaríamos si no estamos proporcionando suficientesmedicación a quienes la necesitan? "

Desviada o no, la tira naranja de 8 miligramos de Suboxone se aplica debajo de la lengua y sabe a una combinación de quitaesmalte y tiritas con sabor a lima. Doug, un pseudónimo de 27 años de edadmaestro de escuela en el estado de Nueva York que ha estado en recuperación durante tres años, dice que puede tomar hasta 40 minutos disolver completamente el medicamento, tiempo durante el cual no puede comer ni beber, una realidad desafortunada cuando ha comenzado tarde asu mañana. “Mentiría y le diría a la gente [en el trabajo] que estaba en nitroglicerina para presión arterial baja ”.

La disensión de Doug en OUD sigue un patrón ahora familiar. Le recetaron codeína cuando era adolescente para tratar una garganta inflamada y dolorosa causada por mononucleosis y le encantó la forma en que lo hacía sentir. Cuando le dieron opiáceos en la escuela secundaria después de una patinetaLesión, comenzó una historia de amor intermitente de años con analgésicos recetados que finalmente lo llevaron a rehabilitación. Cuando salió después de 39 días, trajo tiras Suboxone con él. La firmeza y la consistencia que le proporcionaron le permitieronque se mudara a un departamento con su novia y trabajara muchas horas para saldar sus deudas. Hizo las paces donde pudo, obtuvo una maestría y se convirtió en maestro.

Hace un año, después de escuchar a su médico de rehabilitación cantar sus alabanzas, cambió de Suboxone a sublocada , una inyección mensual de buprenorfina aprobada por la FDA en 2017, uniéndose Probufina , un implante de buprenorfina de seis meses, como las únicas formulaciones de liberación prolongada aprobadas por la FDA. "Sublocade es un medicamento milagroso y lo más cercano que tenemos a una cura para la epidemia de opioides en este momento", declara Doug.'es la palabra correcta para describirlo, al igual que' suave 'y' normal ', ya que así se siente en comparación con las tiras de Suboxone, lo que me puso nervioso, con náuseas y con una abstinencia moderada por la mañana. Sublocade ha resuelto completamente esos problemas ".

Doug tiene la suerte de vivir en un estado cuyo programa de Medicaid cubre la buprenorfina de liberación prolongada, y la experiencia de las personas que viven en los estados más progresistas, como Nueva York y California, puede ser tremendamente diferente de las que no lo hacen. CaliforniaEl sistema Medi-Cal, por ejemplo, ofrece un acceso sólido a medicamentos para el tratamiento de la OUD, incluidas las inyecciones de naltrexona de acción prolongada, el mantenimiento de metadona en los programas de tratamiento con opioides y la inyección sublingual es decir, debajo de la lengua y de acción prolongada de buprenorfina.todos los cuales están disponibles sin autorización previa y sin costo. "No podemos poner barreras para los tipos de tratamiento", me dice Gasper, explicando que su departamento tiene muy expandido la cantidad de beneficiarios de Medi-Cal que reciben tratamiento con buprenorfina, de 1,265 en 2010 a 30,627 en 2019. Por otro lado, en Kentucky, médicos informe no poder acceder a buprenorfina de ningún tipo para pacientes en ciertos programas de atención administrada de Medicaid.

En 2016, en el norte del estado de Nueva York, Doug estaba en quiebra, técnicamente sin hogar y en extrema necesidad de rehabilitación intensiva, por lo que considera que Estado de salud de Nueva York sitio web y línea directa "literalmente salvavidas". Con ellos, pudo obtener un seguro gratuito durante la noche, que cubría una semana en un centro de desintoxicación y 39 días de rehabilitación en un entorno residencial de terapia OUD asistida por medicamentos.se fue después de 39 días porque fue entonces cuando los consejeros dijeron que estaba listo para renunciar a la terapia ambulatoria, no por un límite de seguro. Algunas personas se quedaron más tiempo. Su seguro también cubrió por completo una receta para Suboxone, y luego Sublocade, por la cual paga$ 16 al mes.

Una vez más, la historia de Doug no es típica de la nación en su conjunto. “Escucho historias desgarradoras dentro y fuera de los EE. UU., De personas que entran en la categoría de 'trabajadores pobres', el punto óptimo donde seabsolutamente jodido con el seguro porque no puedes pagar una cobertura decente, pero tampoco eres lo suficientemente pobre como para calificar para la atención médica gratuita como lo hice yo ”, dice Doug, quien ahora dirige un servicio de correo electrónico voluntario que ayuda a las personas a estar limpias en línea.

Esencialmente, debe ser lo suficientemente rico o tener un seguro premium para pagar el medicamento $ 1,659 por mes para Sublocade, o lo suficientemente pobre como para estar en Medicaid. Algunos planes de seguro se niegan a pagarlo por completo, por lo que muchos que trabajan 60 horas a la semana por salarios bajos no tienen suerte.

Esto también significa que las personas que intentan controlar su hábito antes de perderlo todo están jodidas. "Pero aquellos como yo, que han perdido todo a causa de su adicción y, por lo tanto, han reducido sus probabilidades estadísticas de superarlo, están enuna mejor posición para limpiarse a través de la terapia asistida por medicamentos que aquellos que no lo han hecho. Literalmente, le aconsejé a alguien que renunciara a su trabajo para que pudieran ingresar y obtener Sublocade a través del programa medicaid de su estado. Dudé en dar ese consejo, pero esta persona había probado todo lo demás y realmente necesitaba medicación ".

Como mencionó Doug, también está el problema de dejar de usar Suboxone, que puede ser difícil e irónicamente a menudo requiere desintoxicación, a pesar de que se usa comúnmente para desintoxicarse de otros opioides. Erin, una trabajadora seudónima de 38 años de un centro de llamadas en Oregon, pasó un año reduciendo gradualmente el Suboxone, reduciendo con éxito su dosis a dos miligramos, pero bajar por debajo de eso generó problemas. "Comencé a tener antojos nuevamente y pensamientos sobre estar bien para consumir heroína solo una vez ”, me dice.“ No quería hacer eso, así que le pregunté a mi médico sobre las opciones de liberación prolongada ”.

Y así, en diciembre de 2019, también cambió a Sublocade. Cuando hablamos, acaba de regresar de recibir su duodécima inyección, con gran efecto, es decir, sin antojos ni emociones inestables. Lo que realmente la atrajo a Sublocade es lo fácil que essupuestamente es para salir. "La verdadera ventaja de Sublocade es que cubre a las personas mucho después de que se hayan detenido las inyecciones", explica David Kan , un psiquiatra de California especializado en medicina para adicciones, que me dice que seis meses después de la última inyección, todavía detecta niveles altos de Sublocade en los pacientes. “Los estudios han demostrado que cuando las personas dejan de tomar el medicamento, no tienden aretirarse mal. E incluso si vuelven a consumir, es probable que la protección contra una sobredosis fatal siga estando ahí ".

Erin pronto dejará de recibir inyecciones cada dos meses, con el objetivo de estar libre de opioides para fines del próximo año. A pesar de los obvios beneficios logísticos y para la salud mental de las formulaciones de buprenorfina de liberación prolongada para personas como Erin, Medicaidlos inscritos rara vez reciben Sublocade, según un informe de abril del Urban Institute. Más bien, dice Volkow, los estados tienden a cubrir la opción menos costosa, generalmente la forma genérica de Suboxone diaria Zubsolv , que cuesta alrededor de $ 140 al mes."Eso tiene que cambiar", me dice Volkow.

Además, incluso si alguien tiene la suerte de tener el seguro adecuado, el acceso a médicos que pueden recetar buprenorfina legalmente puede ser limitado porque el médico debe tener un exención X en su licencia de la DEA. Debido al estigma que muchos proveedores de atención médica tienen hacia las personas que consumen drogas, hay dudas en obtener una exención X porque es posible que no quieran a las personas que se inyectan drogas en sus salas de espera. En este sentido, Dougle resultó "imposible" acceder a un médico de Suboxone y se vio obligado a pasar por una rehabilitación real. "Llamé a muchos de ellos llorando", dice. Sin mencionar que una vez que un médico recibe un exención X , inicialmente solo se permite que 100 pacientes salgan de la puerta

El estigma contra el tratamiento asistido por medicamentos se extiende también a algunas facciones de los 12 pasos, explica Leah, una adicta a la heroína de 21 años en recuperación en Seattle, donde ahora trabaja en una guardería.] en Narcóticos Anónimos dicen que no lo eres de verdad sobrio si toma este medicamento, con lo cual no estoy de acuerdo. ”Algunos grupos de AA permiten medicamentos recetados, y la postura oficial de AA es que no tiene una opinión sobre el tratamiento asistido por medicamentos positivo o negativo; dicho esto, ganó 'interfieren si grupos individuales excluyen a las personas en función del uso de buprenorfina. Además, como Leah ha experimentado, a los ojos de NA, las personas en recuperación no están limpias antes de abstenerse de todas las drogas, incluidas Suboxone y metadona. Y así, NA aconseja sus grupos de miembros no deben permitir que las personas que reciben tratamiento asistido por medicamentos compartan reuniones, sean oradores o patrocinadores o ocupen puestos de confianza dentro de la organización.

Esto también se aplica generalmente a las instalaciones de rehabilitación. Por ejemplo: Investigación publicada recientemente en el Revista de la Asociación Médica Estadounidense encuentra eso solo 29 por ciento de los 368 programas que contactaron ofrecían medicamentos como buprenorfina, mientras que otro 21 por ciento desalienta activamente su uso.

Ryan Hampton , 40 años en recuperación de OUD y autor de Solución estadounidense: dentro de la crisis de adicción a los opioides y cómo ponerle fin , encuentra esto ridículo. La buprenorfina le salvó la vida, y nada lo enoja más que la innovación en el espacio de recuperación de adicciones que está siendo sofocada. “Las personas deben ser bienvenidas en los centros de tratamiento y reuniones de 12 pasos mientras toman buprenorfina de cualquier tipo, porque eso es lo quenecesitan mejorar ", argumenta." Estamos en medio de una crisis de salud pública en duelo en este momento. ¿Realmente vamos a sentarnos aquí y debatir la moral en torno a la medicación? Deberíamos tomar la ciencia que tenemos y ponerlaEl tratamiento asistido por medicamentos salva vidas. Debemos ser más innovadores en términos de atención para el tratamiento de adicciones y, con suerte, una nueva administración presidencial lo hará posible ".

En cuanto a Doug, le da crédito a Sublocade específicamente, así como al acceso a un seguro integral, por poder convertirse en maestro en un distrito escolar líder, lo que reconoce que no es algo que la mayoría de los ex adictos a la heroína puedan decir. “Me rompe el corazónpara las personas que nunca experimentarán este tipo de cambio de fortuna ", dice." Imagínense un mundo en el que todos los adictos tuvieran las segundas oportunidades que yo tuve. Yo fui la rara excepción en la que el sistema funcionó para míy no contra mí ”.

“Siento que soy una prueba viviente de que los adictos pueden ser una buena inversión y un beneficio neto para la sociedad cuando no se los descarta”, continúa. “Dudo que muchos dirían que sería más útil muerto o aúnusando de lo que estoy enseñando ".

Se detiene y reconsidera por un momento antes de terminar lo más enfáticamente posible: "En realidad, algunos dirían eso, pero que se jodan".